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Fracturas atípicas – Femorales – Pélvis – Sacro

En los últimos años se observó un incremento de la prevalencia de las fracturas atípicas femorales (subtrocantéricas y diafisiarias), o de pelvis y sacro, en pacientes tratados por tiempo prolongado con bifosfonatos90. Éstas son precedidas por dolor puntual en la zona ósea afectada meses o semanas previas a la fractura, siendo usualmente simples u oblicuas, bilaterales y de lenta consolidación. Se caracterizan por engrosamiento de la cortical y un trazo de fractura en pico, observándose en la mayoría de los casos fractura por estrés del lado contralateral, a la misma altura. Comorbilidades como artritis reumatoidea y diabetes mellitus y comedicaciones como corticoides, inhibidores de la bomba de protones, administración simultánea de dos antirresortivos y el uso prolongado de bifosfonatos han surgido como posibles factores predisponentes para el desarrollo de fracturas atípicas. Se sugiere: 1) interrumpir la administración de bifosfonatos; 2) pesquisar la presencia de fracturas por estrés contralateral a través de métodos por imagen como resonancia magnética o centellograma óseo; 3) tratamiento ortopédico adecuado; y 4) reiniciar tratamiento para osteoporosis con un agente anabólico91 (Grado D). Calcitonina Puede producir rinitis, sequedad nasal, edema nasal, congestión nasal, náuseas, vómitos, mareos, y rubor facial acompañado de sensación de calor.

Ranelato de estroncio En uno de los más importantes ECA (SOTI) hubo una mayor frecuencia de náuseas y diarrea en el grupo tratado (6.1%) que en el placebo (3.6%) durante los primeros tres meses. Se comunicaron casos aislados de síndrome de hipersensibilidad con erupción cutánea, eosinofilia y síntomas sistémicos, anomalías en el hepatograma y deterioro de la función renal ocurridos dentro de las 8 primeras semanas de iniciado el tratamiento92-93. La frecuencia de esta complicación es baja (1 cada 70 000 usuarios). La Agencia Europea de Medicamentos (EMA), mediante su Comité de Farmacovigilancia para el Seguimiento de Riesgos (PRAC), detectó un incremento de eventos adversos cardíacos en 7 500 tratados con ranelato de estroncio (RSr) e incluidos en los estudios aleatorizados que demostraron la efectividad de la droga para la reducción de fracturas. El riesgo relativo para infarto de miocardio fue 1.6 (IC 95% 1.1-2.6). Ello determinó la modificación de las recomendaciones para el uso. El RSr no debería indicarse en sujetos con antecedentes de insuficiencia arterial coronaria o periférica, o de insuficiencia cardíaca, o de accidente cerebrovascular, o con hipertensión arterial mal controlada94. Estas recomendaciones han sido también adoptadas por la ANMAT (Grado B). Teriparatida (TPTD) Los efectos adversos son mareos, calambres en piernas, rubor en el sitio de inyección, cefalea, náuseas, artralgias, mialgias, letargia y debilidad95. Si bien en los ensayos clínicos fue frecuente la hipercalcemia transitoria inmediatamente luego de la aplicación, fue sostenida en el tiempo solo en un 3%95. En estos casos se debería bajar el aporte de calcio, y de persistir deberá interrumpirse el uso de TPTD136. Estudios en roedores demostraron que la administración de TPTD a altas dosis se asoció a sarcoma osteogénico, siendo este efecto dependiente de la dosis y la duración del tratamiento95, 96. Sin embargo, en la vigilancia postventa en más de 3 millones de prescripciones, no se detectaron casos de osteosarcoma. No se recomienda administrar TPTD en pacientes con antecedentes de exposición a radiación, enfermedad de Paget ósea, elevación de fosfatasa alcalina de causa desconocida, adultos con epífisis aún abiertas o niños, ya que en estos casos estaría aumentada la posibilidad de desarrollar un osteosarcoma95. Es particularmente importante, antes de iniciar tratamiento, descartar la presencia de hiperparatiroidismo primario o secundario, tumores malignos óseos primarios o metastásicos y mieloma múltiple95. Denosumab El estudio FREEDOM es el que aportó datos más consistentes acerca de la seguridad de este fármaco97.La incidencia de eventos adversos totales, así como de eventos graves, y la frecuencia de infecciones, malignidad y enfermedad cardiovascular fue similar entre Dmab y placebo97. No se describieron reacciones en el sitio de inyección ni síntomas postaplicación. La mortalidad entre ambos grupos no registró diferencias97. La erupción cutánea fue más común en el tratamiento con Dmab (3%) que con placebo (1%). Los casos de celulitis que requirieron hospitalización (no relacionados con el sitio de la inyección), ocurrieron en 12 pacientes del grupo Dmab y en un paciente del grupo placebo. La incidencia de celulitis no se incrementó con la terapia a largo plazo ni en los pacientes que hicieron el paso de placebo a Dmab. La insuficiencia renal no es contraindicación, ni se requieren ajustes de dosis, ya que el fármaco se elimina a través del sistema reticuloendotelial. Debe asegurarse siempre un adecuado aporte de calcio y vitamina D, independientemente de si los enfermos están en hemodiálisis, ya que en ambos casos tienen una tendencia a presentar mayor riesgo de hipocalcemia99 (Grado B). Recientemente, un grupo suizo ha publicado una casuística de 3 pacientes con una o varias fracturas vertebrales espontáneas graves luego de suspender el tratamiento con Dmab. Este reporte nos lleva a pensar que podría ser aconsejable continuar con un bifosfonato o con raloxifeno, para evitar el efecto rebote de la discontinuación del Dmab; sin embargo, aún no hay datos disponibles que avalen esta hipótesis. Por otra parte habría que replantearse cuál es la duración ideal del tratamiento con Dmab100. La responsabilidad del médico tratante y de quienes en forma subrogante regulan su actividad profesional en los diferentes ámbitos, es exclusivamente de quien(es) esté(n) implicado(s) en su aplicación y no de los profesionales y sociedades científicas que consensuaron y redactaron estas Guías.

Software TBS – TBS Insight

TBS (Trabecular Bone Score) El TBS es un índice de textura en escala de grises que evalúa la microarquitectura ósea a partir de imágenes densitométricas obtenidas por DXA en columna lumbar. Se efectúa a través de un software integrado al densitómetro, que permitiría estimar riesgo de fractura. El TBS puede ser aplicado sobre una densitometría de columna lumbar de reciente adquisición o previamente adquirida13, 14. Los valores altos de TBS reflejan una microarquitectura densa, que hay buena conectividad y que están disminuidos los espacios intertrabeculares, mientras que valores de TBS bajos implican una arquitectura ósea de mala calidad, baja conectividad y amplios espacios intertrabeculares15. El TBS permite predecir fracturas independientemente de la DMO (Grado C). Los pacientes en el tercilo más bajo de TBS presentan un riesgo de fractura más alto, independientemente del valor de DMO. La combinación de DMO y TBS mejora la valoración del riesgo de fractura sobre todo en aquellos pacientes con T-score en rango de osteopenia. También se ha demostrado que el TBS es un predictor significativo de fracturas independiente del cálculo de riesgo de fractura estimado por FRAX (Grado B). El TBS se asocia con el riesgo de fractura por osteoporosis en mujeres posmenopáusicas con diabetes mellitus de tipo 216, 17 (Grado C). El TBS no debe ser usado como única herramienta para determinar recomendaciones de tratamiento en la práctica clínica (Grado C).

MEDIDA PARA LA CLASIFICACION – Densitometría

Con respecto al uso del PIXI como discriminador de BMO encontramos una precisión del 73% si establecemos como patrón la DXA de columna y del 75% cuando utilizamos como patrón la DXA de cadera. La sensibilidad estimada fue mayor si comparamos la clasificación obtenida por DXA de cadera (94%) que respecto de cuando lo hacemos con referencia a la de columna (82%). La especificidad observada fue semejante para ambos referentes, 57,7% y 57,9% respectivamente.

El valor predictivo positivo observado fue mayor para la predicción de BMO en referencia al DXA de columna (76%) con respecto a la comparación con la DXA de cadera (67,2%). La probabilidad de que una mujer con resultado negativo (N) se encuentre realmente normal según DXA de cadera fue del 91%.

Las estimaciones del estudio de validez para la utilización del instrumento para clasificar a los sujetos como OP frente a no OP, tomando como referente las DXA de columna y cadera se encuentran expuestas en la tabla 5.

En cuanto al uso de los resultados del PIXI en calcáneo, como discriminador de OP, no se observan diferencias entre las precisiones estimadas para DXA de columna y de cadera.

La sensibilidad estimada para el PIXI fue mayor cuando se utilizó como patrón la DXA de cadera (83,3%), mientras que los datos de especificidad fueron al comparar con los dos estándares de 75,6% para DXA de columna y del 72,34%, para DXA de cadera.

El valor predictivo positivo observado fue mayor en referencia al DXA de columna (33%) que para la discriminación de OP en cadera (16%). La probabilidad de que una mujer con resultado negativo (no OP) esté clasificada en esta categoría con DXA de columna y cadera fue del 90% y del 98,5%, respectivamente.

Interpretación de Densitometría – Medición de Densidad Ósea

1. ¿Qué sitios son recomendados para medición de densidad ósea? ¿Cuándo indicar cada sitio?

Se recomienda medir la densidad ósea en la columna lumbar (los cuerpos vertebrales de L1 a L4) en proyección anteroposterior y ambas caderas (cuello femoral y/o cadera total) en todos los pacientes para diagnóstico de osteoporosis (Recomendación, GRADE 1)^1,6.

Deben ser excluidas las vértebras con secuelas de fractura o lesión focal y/o las que tengan más de 1 desviación estándar de diferencia con el resto del segmento. Si no se pueden analizar al menos dos vértebras contiguas, el estudio lumbar no es valorable. En el estudio de caderas se puede medir cuello femoral, cadera total, Ward, trocánter. Se recomienda usar sólo cuello de fémur y/o cadera total e idealmente de ambos lados. Serán descartadas las caderas con secuelas de fractura, lesión focal o prótesis. El valor determinante es el más bajo de los dos sitios.

No se recomienda usar el valor de “cadera bilateral promedio” para diagnóstico. Se sugiere usar este sitio para monitoreo de tratamiento, aunque en casos de asimetría de densidad entre ambas caderas se sugiere realizar seguimiento individualizado (Recomendación, GRADE 1)⁶.

No se recomienda usar otras regiones de interés de la cadera incluyendo el área de Ward o el trocánter para diagnóstico ni para seguimiento, por su gran variabilidad (Recomendación, GRADE 1)^1,6.

Se recomienda la medición en antebrazo. En este sitio se puede medir radio ultradistal, distal, 33% o 1/3 y cúbito. Para efectos de diagnóstico sólo se utiliza radio 33% en antebrazo no dominante. Esta medición es útil en situaciones específicas como hiperparatiroidismo, situaciones que dificultan una adecuada obtención de valores de densidad en columna y/o caderas (por ejemplo prótesis, osteosíntesis, artrosis, obesidad mórbida, etc) (Recomendación, GRADE 1)⁶.

2. ¿Qué es una adecuada calidad de medición desde el punto de vista del médico que lo interpreta?

La calidad de la medición dependerá de factores dependientes del equipo (ver Técnica densitométrica), del paciente y de la imagen obtenida.

Se recomienda una adecuada posición en la camilla del paciente, para obtener imágenes confiables (Recomendación, GRADE 1)⁵.

En el estudio de columna lumbar anteroposterior, el paciente se sitúa en decúbito supino con las rodillas flexionadas sobre un soporte que reduce la lordosis y acerca la columna a la mesa de exploración y debe estar recta y centrada. El campo de visión debe incluir 1-2 cm por encima y por debajo del área que se va a analizar (entre vértebra T12 y L5, visualizando el margen superior de las crestas ilíacas). En el estudio de cadera, el paciente se coloca en decúbito supino con la pierna ligeramente en abducción para mantener recto el eje femoral, y en rotación interna (15-30°), de manera que, en la imagen adquirida, el trocánter menor no sea visible. Al situar la región de interés para medir cuello femoral, esta no debe abarcar la superposición de la rama isquiopubiana ni el trocánter mayor. Para antebrazo, el paciente se sienta al lado de la mesa con el antebrazo apoyado en ella, con la mano en pronación y sujeta con una banda. En este sitio, el área de análisis se sitúa en la región distal del radio, específicamente radio 33%⁴.

El software permite adquisición y delimitación automática de las áreas de interés y rebordes óseos, pero también permite el procesamiento manual de las imágenes que puede corregir algunos errores sobretodo de las de limitaciones. La información básica aportada al equipo como edad, peso, talla, género, etnia, deben ser correctas ya que pueden inducir a error en los resultados obtenidos. El posicionamiento correcto en la camilla que se obtiene con ayuda del sistema óptico del equipo. El operador deberá verificar que se cumplan los estándares de aceptación del equipo^3,4.

¿Cuáles son los factores de riesgo de osteoporosis y cuándo usarlos?

El FRAX es una herramienta que integra una serie de factores de riesgo clínicos, pudiendo o no incorporar DMO de cuello femoral, para calcular la probabilidad de fractura osteoporótica mayor (columna, antebrazo, húmero o cadera) o de cadera a 10 años^1,11. Su uso sin DO permite seleccionar a pacientes a quienes solicitar el examen (umbral diagnóstico) y con DO determina los pacientes a tratar según estimación de riesgo de fractura (umbral de tratamiento). Lo ideal es utilizar umbrales basados en población local⁸.

Se recomienda utilizar el score FRAX como herramienta de tamizaje en mujeres posmenopáusicas y hombres mayores de 50 años (Consenso, Grado C).

Se recomienda definir osteoporosis densitométrica, cuando hay un T-score igual o menor a −2,5 en columna lumbar, cuello femoral, cadera total y/o radio 33%, es decir, densidad mineral ósea igual o bajo 2,5 desviaciones estándar del valor para una población joven. La medición del radio 33% se reserva solo para cuándo la DMO no puede ser medida o no es interpretable en columna o cadera, y en casos de hiperparatiroidismo primario y secundario (Recomendación, GRADE 1)^1,6,17.

Se sugiere definir osteoporosis clínica ante la presencia de fracturas por fragilidad, en ausencia de otra enfermedad metabólica ósea, en columna, cadera o cuello femoral, en una mujer posmenopáusica u hombre mayor de 50 años independiente del resultado de la densitometría ósea.(Consenso, grado C).

No hubo consenso a favor ni en contra, en definir osteoporosis en presencia de fracturas por fragilidad en húmero proximal, pelvis y antebrazo distal asociado a osteopenia^1,10.

Se sugiere para calcular el T-score, tanto de mujeres como de hombres, utilizar como referencia una población femenina entre 20-29 años, caucásica (NHANES III) (Consenso, grado B)¹⁸.

Se recomienda fuertemente para calcular el Z-score utilizar como referencia la población específica ajustada por edad, sexo y etnia (Consenso, grado U)¹⁸.

Se recomienda utilizar el T-score para informar la densidad mineral ósea de mujeres posmenopáusicas y hombres mayores de 50 años; se recomienda utilizar el Z-score para informar la densidad mineral ósea de niños, mujeres premenopáusicas y hombres menores de 50 años (Recomendación, GRADE 1)⁶.

Un valor Z inferior a −2,0 indica una “densidad mineral ósea baja para la edad”, sin embargo, el criterio densitométrico aislado no debe ser usado para diagnóstico de osteoporosis en estas poblaciones y debe asociarse a evaluación clínica.

Recomendaciones para el uso correcto de densitometría ósea en la práctica clínica.

La osteoporosis es una patología frecuente, a menudo silente, e implica un riesgo aumentado de fracturas con mínimo trauma. Esta patología constituye un problema de salud pública, dado su prevalencia y los costos asociados. A nivel global se ha estimado que aproximadamente la mitad de las mujeres mayores de 50 años y 1 de cada 5 hombres, sufrirán una fractura osteoporótica a lo largo de su vida¹.

La densitometría ósea (DO) permite la medición de la densidad mineral ósea (DMO) en diferentes partes del esqueleto, con el objetivo de realizar el diagnóstico de osteoporosis, predecir el riesgo de fractura, tomar decisiones terapéuticas y evaluar la respuesta a tratamiento. Es considerada el gold standard para diagnosticar osteoporosis con muy buena exactitud (ROC 0,65-0,9) y precisión (1-2%), siendo aprobado para su uso en el año 1988 por organismos internacionales^2,3.

Existen diferentes métodos de evaluación de la DMO, como la absorciometría de doble energía de rayos X (DXA), el más usado, tomografía computada de alta resolución (QCT), ultrasonido cuantitativo (QUS), entre otros. El principio básico de la tecnología DXA es la medición de tejidos vivos a través de un haz de rayos X de dos niveles de energía diferentes, lo que dependerá de los tejidos atravesados y de la energía del haz de radiación, siendo detectados por un sensor ubicado en el extremo opuesto del paciente. Los sistemas DXA consideran dos tipos de tejidos: hueso y tejidos blandos. La intensidad residual del haz de rayos X medida en el detector, se compara con la densidad conocida de los valores de referencia del equipo. Los resultados se expresan en masa por unidad de área (g/cm²), que se denomina densidad areal (Figura 1)^4,5.

Figura 1 DXA (Absorciometría de Doble energía de rayos X). 

En el procesamiento del examen con el equipo DXA se reconstruyen las imágenes radiológicas de los sitios explorados. En estas se delimitan las áreas de interés (ROI, region of interest), y se calcula la densidad areal. Este valor se compara contra una base de datos normalizada, que actualmente es NHANES III (National Health and Nutrition Examination Survey III), comparando al paciente con sujetos del mismo sexo y etnia, separadamente por la misma edad (Z-score) y por la edad en que se obtiene la masa ósea máxima (T-score)⁶.

La DO tiende a ser erróneamente considerada como una técnica rutinaria y automatizada. Sin embargo, requiere una indicación apropiada, metodología cuidadosa e interpretación precisa, lo cual sólo es posible con la adecuada formación e interacción entre los encargados de la realización e informe del examen y médicos clínicos que los solicitan⁴. La Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes (SOCHED) ha convocado a expertos nacionales con el fin de redactar un documento de consenso para el uso correcto de densitometría ósea en el diagnóstico de pacientes adultos adaptado a la realidad nacional y que esperamos sea de ayuda para los médicos y tecnólogos médicos que se enfrentan con esta herramienta diagnóstica.

Densitómetros periféricos

En los últimos años se han desarrollado densitómetros periféricos, unos por absorciometría de rayos X simple (RA) y otros por doble energía de rayos X (pDXA)¹⁴. Todos ellos tienen la ventaja de su menor tamaño, escasa radiación y no precisar personal especializado para su uso. Hay periféricos de antebrazo, de calcáneo, de metacarpianos y de las falanges^15,16.

La radioabsorciometría simple (RA) utiliza una sencilla radiografía de manos con una placa de alta precisión¹⁷. Algunos equipos analizan localmente la BMD, como el Bonalyzer‚ que digitaliza la imagen óptica de la radiografía y calcula la densidad de la región central del 2º metacarpiano comparándolo con una placa de aluminio, que se utiliza como patrón. El resultado de masa ósea se expresa en equivalentes de aluminio, que permite calcular el índice metacarpiano. La precisión de esta técnica es del 1-2%. Con otros métodos, como con el Osteoradiometer‚ el análisis de la BMD está centralizado en otro centro al que se envía por correo electrónico la imagen tomada en vídeo-cámara. Analizan la DMO de las falanges medias de los dedos 2º, 3º y 4º con una radiografía simple de alta resolución, que tras ser digitalizada es enviada a un centro procesador a distancia. La medida que se obtiene por este método es la media de los tres huesos estudiados. La precisión del Osteoradiometer no es tan buena, aproximadamente 5-7%^17,18.

Entre los dexa-periféricos (p-DXA) destaca la absorciometría digital computarizada de doble energía de rayos X (CDA), diseñado para medir la masa ósea de la falange media del tercer dedo de la mano no dominante. Este densitómetro (Accudexa‚) ha demostrado tener una alta precisión (1%)¹⁹ y buena correlación con las mediciones obtenidas con periféricos de radioabsorciometría de la mano y antebrazo (r>0,90). La correlación con la densidad mineral ósea de cadera y columna lumbar es moderada (r entre 0,5 y 0,6)^16,20. Con este densitómetro, como ocurre con otros periféricos, se ha observado escasa concordancia con la T-score, por lo que diversos autores sugieren usar un corte diagnóstico de osteoporosis distinto del –2,5 de la definición de la OMS^21,24. Recientemente, en nuestro servicio hemos realizado un estudio (en prensa) de correlación entre la densidad mineral ósea de falange, utilizando el periférico accudexa‚ (CDA), y la obtenida en cadera y columna lumbar con el densitómetro Hologic‚ (DXA), y hemos hallado el mejor punto de corte del densitómetro digital para uso diagnóstico en –1 DS (Sensibilidad 70,4; Especificidad 73,2). Otros autores sugieren puntos de corte de –1,616. Los densitómetros periféricos también pueden ser usados como herramienta de screening, para disminuir el número de densitómetros axiales a realizar. En nuestro estudio, usando como screening el intervalo T-score –0,5 a –1,9 DS, el densitómetro de falanga Accudexa‚ demostró un ahorro del 55% de las DXA de cadera y columna. Sólo habría que realizar una densitometría axial a los resultados incluidos en este intervalo.

El valor de densidad ósea de falanges o de metacarpianos tiene el inconveniente de dar una medición fundamentalmente cortical, mientras que la pérdida de hueso trabecular es más frecuente en todos los tipos de osteoporosis. La medición en carpo y epífisis de radio contiene entre un 50 y un 75% de hueso trabecular.

El densitómetro de falange CDA ha demostrado ser predictivo de fractura vertebral^21-23 y de cadera^24,25. Varios estudios han probado el valor predictivo de fracturas vertebrales de la radioabsorciometría simple (RA), la radioabsorciometría doble (SXA) de radio o de talón y los ultrasonidos de talón^15,26.

Se puede resumir que los densitómetros periféricos son rápidos, seguros, fiables y baratos.

Ultrasonografía (BUA)
La densitometría por ultrasonidos, habitualmente realizada en el talón, la podríamos haber incluido entre los densitómetros periféricos; si le dedicamos un apartado distinto es porque tiene particularidades que lo diferencian y además la fuente no es radiológica.

La atenuación de ultrasonidos de banda ancha (broadband ultrasonic attenuation, BUA) a través del hueso se utiliza para determinar la densidad y estructura ósea. Algunos densitómetros por ultrasonidos, como el Sahara Bone Sonometer‚, no sólo miden la atenuación ecográfica (BUA), sino la velocidad de sonido (VDS) y ofrece un índice, que es combinación de los dos anteriores (índice ecográfico cuantitativo, QUI). Este índice además de aportar datos cuantitativos, evalúa aspectos cualitativos como la elasticidad, la estructura y la geometría del hueso. Es el único densitómetro que analiza estos aspectos de microarquitectura, cada vez más relevantes como factor de riesgo de fractura.

Basado en los ultrasonidos se han desarrollado densitómetros que miden la densidad mineral ósea del calcáneo, y algunos de la rótula. Miden fundamentalmente hueso trabecular. Tienen la ventaja de no irradiar, ser una técnica rápida, lleva menos de un minuto por exploración, son de bajo coste, el equipo es de pequeño tamaño, y no requiere personal especializado. La precisión es del 0,4-4%^27,28. Ha demostrado tener el mismo valor predictivo de fracturas vertebrales que el DXA de columna y cadera (OR 2,2; 95% CI:1,7-2,9, por cada disminución de una desviación estándar en columna y OR 1,7; IC 95% 1,3-2,1, por cada DE en cadera)^29-32. También con este densitómetro periférico se han recomendado valores distintos del T-score £2,5 para diagnosticar osteoporosis. Un estudio reciente sugiere un corte de T-score £1,8 como diagnóstico de osteoporosis³³ con BUA.