La información proporcionada por una prueba de densidad ósea puede ayudar al médico a decidir cuáles son las mejores opciones de tratamiento o de prevención para usted.
Si usted tiene una densidad ósea baja, pero no lo suficientemente baja como para ser diagnosticada como osteoporosis, a veces se le llama osteopenia. La masa ósea baja puede ser causada por muchos factores como:
Factores hereditarios.
Bajo peso corporal
Un problema médico o un medicamento para el tratamiento de tal problema que perjudica los huesos.
Aun cuando no todas las personas que tienen una masa ósea baja desarrollan osteoporosis, la masa ósea baja es un factor de riesgo importante para la osteoporosis y las fracturas.
Si tiene una masa ósea baja, usted puede tomar medidas que le ayuden a reducir la pérdida de hueso y a prevenir la osteoporosis en el futuro. El médico querrá que usted desarrolle o mantenga hábitos saludables como comer alimentos ricos en calcio y vitamina D y hacer ejercicios de sostener el propio peso, como caminar, correr o bailar. En algunos casos el médico le puede recomendar un medicamento para la prevención de la osteoporosis.
Osteoporosis. Si a usted le han diagnosticado osteoporosis, estos hábitos saludables le ayudarán, pero el médico probablemente también le recomendará que tome algún medicamento. Existen varios medicamentos eficaces para reducir la pérdida de hueso, o incluso para revertir la enfermedad. Si usted toma medicamentos para tratar la osteoporosis, el médico puede recomendarle que se haga pruebas de densidad ósea en el futuro para controlar su progreso.
Generalmente, los resultados de su BMD se comparan con la densidad mineral ósea de un adulto joven en buen estado de salud y usted recibe una calificación T (T score). Una calificación de 0 significa que su densidad mineral ósea es igual a la normal de un adulto joven sano. La diferencia entre su BMD y la de un adulto joven sano se mide en unidades llamadas desviaciones estándar (DE). Cuantas más desviaciones estándar por debajo de 0, indicadas con números negativos, más baja es su densidad ósea y mayor su riesgo de fractura.
Eventualmente podemos reconocer cuantas cantidades de densitometrías se realizan dependiendo de la cantidad inocua de los resultados aportantes que se generan a través de estos mismos análisis y sus factores multiples que derivan en una capacidad analítica de suma importancia.
Como puede verse en el cuadro siguiente, una calificación T entre +1 y –1 se considera normal o saludable. Una calificación T entre –1 y –2.5 indica que usted tiene una densidad ósea baja, aunque no lo suficientemente baja como para tener un diagnóstico de osteoporosis. Una calificación T de –2.5 o más baja indica que usted tiene osteoporosis. Cuanto más grande es el número negativo, más grave es la osteoporosis.
Definiciones de la World Health Organization según los niveles de densidad ósea
Nivel
Definición
Normal
La densidad ósea está dentro de 1 DE (+1 ó –1) del promedio para un adulto joven.
Densidad ósea baja
La densidad ósea está entre 1 y 2.5 DE por debajo del promedio para un adulto joven (–1 a –2.5 DE).
Osteoporosis
La densidad ósea está 2.5 DE o más por debajo del promedio para un adulto joven (–2.5 DE o más baja).
Osteoporosis grave (establecida)
La densidad ósea está más de 2.5 DE por debajo del promedio para un adulto joven y han ocurrido una o más fracturas producidas por la osteoporosis.
absorciometría de rayos X de energía dual (DEXA) E. Aurensanz Clemente(1) , P. Samper Villagrasa(2) , A. Ayerza Casas(2,3) , L. A. Moreno Aznar (4,5) , G. Bueno Lozano(2,4) (1) Departamento de Pediatría. Hospital de Barbastro (2) Departamento de Pediatría. Hospital Clínico Universitario de Zaragoza (3) Departamento de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza) (4) Growth Exercise Nutrition and Development (GENUD) Research Group (5) Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud. Universidad de Zaragoza [Bol Pediatr Arag Rioj Sor, 2016; 46: 5-9] Boletín de la Sociedad de Pediatría de Aragón, La Rioja y Soria 6 MÉTODOS DE MEDICIÓN DE LA COMPOSICIÓN CORPORAL Los métodos utilizados para medir la composición corporal difieren en su facilidad de determinación, el coste, la precisión y el uso o no de radiación. Las técnicas más utilizadas se basan en dos modelos: 1) Modelo de dos compartimentos: considera que el cuerpo está dividido en masa grasa y masa libre de grasa. El modelo es útil por la facilidad de medición y la sencillez para evaluar los cambios. Existen cuatro métodos que utilizan este modelo: –Hidrodensitometría o peso bajo el agua: es el método más antiguo para determinar la densidad del cuerpo. La densidad corporal se calcula a partir del peso de la materia en el aire y en el agua, utilizando los factores de corrección adecuados. Solo se puede utilizar en niños que pueden mantener la respiración durante un período de tiempo y que no tengan ninguna contraindicación para completar una inmersión. –Dilución isotópica(1) : se administra una dosis de un trazador y se determina el volumen de un compartimento corporal por la concentración que se halla del trazador en ese compartimento una vez transcurrido un período de equilibrio suficiente. El agua corporal total se estima utilizando los isótopos estables de deuterio u oxígeno. Una vez que esta medida se ha determinado, se puede calcular la masa libre de grasa en base a que la hidratación del tejido magro es constante. Es un método poco práctico por los gastos de los isótopos estables y el equipo analítico. –Análisis de impedancia bioeléctrica (BIA) (2) : se basa en una corriente eléctrica para realizar las mediciones. Los tejidos magros, debido a los electrolitos disueltos, son los principales conductores de la corriente eléctrica; mientras que la grasa y el hueso son pobres conductores. Es una técnica poco invasiva y de bajo coste, pero da lugar a gran número de errores en las mediciones. –Pletismografía por desplazamiento del aire(3) : el paciente se coloca dentro de un dispositivo con sensores de presión computarizados y se determina la cantidad de aire desplazado por el cuerpo del sujeto. Se puede calcular la grasa y la masa muscular. Tiene muy buena precisión en adultos en comparación con un estándar oro, pero es pobre en sujetos de menor edad. E. Aurensanz Clemente, P. Samper Villagrasa, A. Ayerza Casas, L. A. Moreno Aznar, G. Bueno Lozano 2) Modelo de varios compartimentos: –Análisis de activación de neutrones: es un método para la determinación de la composición de prácticamente todos los principales elementos del cuerpo que se puede ensayar in vivo. Se utiliza la exposición a una dosis de neutrones que genera una cantidad de radioactividad conocida en una masa dada. Se emiten rayos gamma que son medidos en una cámara de recuento. El elemento particular que está siendo medido puede ser identificado por la energía característica de radiación electromagnética que emite y su tasa de descomposición. Esta técnica está limitada por su coste y exposición a radiación. –Recuento total del potasio corporal: es otra técnica de composición elemental. Se mide el contenido de potasio radioactivo según la emisión de rayos gamma captados por una cámara de recuento blindada. Aunque es una técnica segura y no invasiva, la disponibilidad de la misma es limitada. –Absorciometría de rayos X de energía dual (DEXA): Es el método más empleado en la práctica clínica y mediante el cual se realizan en la actualidad los estudios de composición corporal. ABSORCIOMETRÍA DE RAYOS X DE ENERGÍA DUAL (DEXA) El sistema consta de una mesa acolchada en la que se encuentra el paciente, un brazo móvil con un tubo de rayos X por debajo y un detector por encima. El tubo de rayos X genera haces de fotones de dos niveles de energía diferentes (energía dual). Un colimador debajo de la mesa limita la dispersión de los fotones y los dirige hacia el área de interés. La diferencia en la atenuación de los dos haces de fotones a medida que pasan a través del tejido del cuerpo de composición variable, distingue los diversos tejidos. El tejido más denso y grueso contiene más electrones y permite que un menor número de fotones pasen a través del detector. Una computadora con software diseñado completa el sistema. La exploración dura unos 10 minutos. La dosis de radiación media es de 0,04-0,86 mRem, menor que la exposición media de una radiografía de tórax. Se considera que la mayoría de los equipos no precisan plomado de la sala ni medidas especiales de protección para el operador. Para planificar adecuadamente el estudio es necesario disponer de información detallada del paciente, así como conocer su indicación, para así determinar las áreas a Estudio de composición corporal: absorciometría de rayos X de energía dual (DEXA) VOL. 46 – Nº 1 • ENERO-ABRIL 2016 7 estudiar. Es importante descartar enfermedades óseas, fracturas previas o la presencia de prótesis articulares que puedan alterar la densidad del hueso. Se deben excluir situaciones que contraindican la prueba como el embarazo o la administración de contraste o isótopos en los días previos. El paciente no requiere ninguna preparación específica, salvo despojarse de objetos metálicos. Modalidades de estudio 1) Imagen de cuerpo entero La DEXA de cuerpo entero permite realizar una estimación sencilla y rápida de la composición corporal. Estima la grasa corporal, pero también determina la densidad mineral ósea de todo el organismo. La precisión de la DEXA es alta, con un margen de error del 2-6% para la composición corporal (4) . Respecto a los métodos antropométricos, tiene la ventaja de que aporta medidas de la composición corporal total y regional. Colocación: el paciente se coloca en decúbito supino, centrado en la mesa, con los brazos estirados a los lados del cuerpo, las manos mirando a las piernas sin tocarlas y los pulgares hacia arriba. Análisis: se debe evaluar que la posición del paciente es la correcta y la ausencia de artefactos por movimiento. Tras la adquisición, aparece la imagen de cuerpo entero (figura 1). El equipo sitúa las ROIs o regiones a estudio de interés, de forma automática. El técnico las revisa y, si es necesario, las puede modificar. Las ROIs corresponden a las regiones anatómicas que se van a analizar. Parámetros evaluados Se obtiene la medición de la masa grasa, partes blandas y músculo (masa magra) y hueso (densidad mineral ósea, DMO), en todo el organismo. Permite determinar estas variables en regiones específicas que puedan interesar para el estudio de composición corporal, como por ejemplo la zona abdominal, que se relaciona con el depósito de grasa visceral. Se han realizado estudios para determinar curvas de referencia en diversas poblaciones(5-8) . Los valores obtenidos de DMO en cuerpo entero sirven para hacer una estimación de la mineralización, pero es necesario un estudio en columna y cadera para poder comparar los resultados con curvas de diferencia y hacer el diagnóstico de osteoporosis o densidad ósea baja para la edad si se trata de pacientes pediátricos. 2) Densitometría ósea axial Áreas de estudio En adultos se recomienda realizar un estudio de columna lumbar y fémur proximal, pudiendo añadir el antebrazo si alguna de estas áreas no es evaluable. En niños y jóvenes sería suficiente con realizar la determinación en columna lumbar (9,10) . El resultado final debe ser el valor más bajo en las dos regiones estudiadas. El estudio de la columna lumbar comprende los cuerpos vertebrales de L1 a L4, en los que se hace una estimación de la densidad mineral ósea (DMO) media de las 4 vértebras. El estudio del fémur puede realizarse indistintamente en la cadera derecha o izquierda, si bien es útil acostumbrarse a estudiar siempre la misma. El estudio se realiza sobre el fémur total y sobre el cuello femoral. Generalmente se utiliza la proyección postero-anterior de columna lumbar y de fémur proximal. La columna lateral no se emplea en el estudio estándar. Colocación: la posición incorrecta es una de las causas más importantes de error en la estimación de la DMO. En el estudio de columna lumbar el paciente se sitúa en decúbito supino con las rodillas flexionadas y acerca la columna a la mesa de exploración. En el estudio de cadera, el paciente se coloca en decúbito supino con la pierna ligeramente en abducción para mantener recto el eje femoral, y en rotación interna (15-30 grados). Análisis: una vez adquirida la imagen se realiza el análisis seleccionando diversas regiones de interés (ROI). Figura 1. Estudio de absorciometría dual de rayos X de cuerpo entero. Boletín de la Sociedad de Pediatría de Aragón, La Rioja y Soria 8 En el estudio de la columna lumbar (11) , se sitúan las ROIs sobre los cuerpos vertebrales de L1 a L4. Para ello deberá recordarse que D12 suele ser la última vértebra con costilla, y que la apófisis transversa más larga suele corresponder a L3 (figura 2). En el estudio de la cadera(11) , la ROI se debe situar en el cuello femoral, evitando la superposición de la rama isquiopubiana y el trocánter mayor. El equipo calcula de forma automática la inclinación del eje femoral y el resto de las ROI (figura 3). Parámetros evaluados Tras la adquisición y análisis, el equipo calcula varios parámetros: El CMO es la cantidad de calcio determinada mediante la energía absorbida por él en una región concreta. La DMO, mucho más relevante, es la cantidad media de mineral por unidad de área. Se calcula dividiendo el contenido mineral óseo por unidad de superficie (g/cm2 ). Comparando con la base de datos de referencia se obtienen los valores empleados para el diagnóstico, es decir, la T-score y la Z-score. Se define la T-score como el número de desviaciones estándar de diferencia entre el valor de DMO del paciente y la media de una población de referencia adulta joven del mismo sexo. La T-score es el valor empleado para diagnosticar la osteoporosis en mujeres y varones con edad igual o superior a 50 años. Se considera normal una T-score > –1,0, osteopenia cuando la T-score está entre –1 y –2,5 y osteoporosis con una T-score < –2,5. La Z-score se utiliza en mujeres premenopáusicas, en varones con edad inferior a 50 años y en la edad pediáE. Aurensanz Clemente, P. Samper Villagrasa, A. Ayerza Casas, L. A. Moreno Aznar, G. Bueno Lozano trica. Se define la Z-score como el número de desviaciones estándar de diferencia entre el valor de DMO del paciente y la media de una población de referencia de la misma raza, sexo y edad. Con Z-score menor o igual a –2 desviaciones estándar, se considera «densidad ósea baja para la edad»(12) . COMENTARIOS FINALES El estudio de composición corporal, así como su variación en el tiempo, puede ser muy importante en pacientes con determinadas patologías, como por ejemplo los niños PEG. Existen diversos métodos de medición de la composición corporal, pero la absorciometría de rayos X de energía dual o DEXA es la técnica por excelencia en la actualidad. Es un procedimiento rápido, fiable y con escasa radiación. Es importante conocer la técnica, sus indicaciones y sus dificultades, así como los datos que analiza, para poder obtener la máxima rentabilidad para el clínico y para el paciente.
Autores : E. Aurensanz Clemente, P. Samper Villagrasa, A. Ayerza Casas, L. A. Moreno Aznar, G. Bueno Lozano
La absorciometría de rayos X de doble energía (DXA, antes DEXA) es una técnica que se utiliza para medir la densidad mineral ósea (BMD). La BMD se realiza principalmente en la columna lumbar, fémur proximal y cuerpo completo. La técnica se basa en medir la transmisión de un haz de fotones de rayos X con dos picos de energía a través del cuerpo del paciente, lo que permite evaluar el contenido en calcio, y por tanto el mineral óseo. En la última década ha aumentad la aplicación de la DXA de manera significativa. Anteriores informes indican que la dosis administrada al paciente en cada examen se encuentra en el extremo inferior del rango de dosis de radiodiagnóstico [UNSECAR, 2000]; mediante una buena práctica, debería ser posible mantener este nivel a pesar de que se produzca un cierto aumento de dosis. Respecto a la nomenclatura, la abreviatura » DXA » fue propuesta por la Sociedad Internacional de Densitometría Clínica (ISCD) en 2003, como alternativa a » DEXA «; en estas páginas se utilizarán las siglas DXA. Las técnicas de BMD se basaron originalmente en la absorciometría de fotón único, en la que se medía la transmisión de un haz de barrido emitido por una fuente de radionúclidos en forma de lápiz que atravesaba el cuerpo del paciente. La primera generación de los modernos equipos de DXA utilizaba un haz de rayos X en lápiz; en diseños posteriores se utilizan haces en abanico, haces cónicos y la tecnología de arco en C, permitiendo de este modo una exploración más rápida y cómoda. La densitometría mineral ósea está ahora ampliamente disponible, a menudo fuera del marco de los servicios de radiología convencionales. Esto ha dado lugar a diversas consideraciones acerca de los patrones de solicitud el examen, de la justificación y de la optimización.
En los últimos años se observó un incremento de la prevalencia de las fracturas atípicas femorales (subtrocantéricas y diafisiarias), o de pelvis y sacro, en pacientes tratados por tiempo prolongado con bifosfonatos90. Éstas son precedidas por dolor puntual en la zona ósea afectada meses o semanas previas a la fractura, siendo usualmente simples u oblicuas, bilaterales y de lenta consolidación. Se caracterizan por engrosamiento de la cortical y un trazo de fractura en pico, observándose en la mayoría de los casos fractura por estrés del lado contralateral, a la misma altura. Comorbilidades como artritis reumatoidea y diabetes mellitus y comedicaciones como corticoides, inhibidores de la bomba de protones, administración simultánea de dos antirresortivos y el uso prolongado de bifosfonatos han surgido como posibles factores predisponentes para el desarrollo de fracturas atípicas. Se sugiere: 1) interrumpir la administración de bifosfonatos; 2) pesquisar la presencia de fracturas por estrés contralateral a través de métodos por imagen como resonancia magnética o centellograma óseo; 3) tratamiento ortopédico adecuado; y 4) reiniciar tratamiento para osteoporosis con un agente anabólico91 (Grado D). Calcitonina Puede producir rinitis, sequedad nasal, edema nasal, congestión nasal, náuseas, vómitos, mareos, y rubor facial acompañado de sensación de calor.
Ranelato de estroncio En uno de los más importantes ECA (SOTI) hubo una mayor frecuencia de náuseas y diarrea en el grupo tratado (6.1%) que en el placebo (3.6%) durante los primeros tres meses. Se comunicaron casos aislados de síndrome de hipersensibilidad con erupción cutánea, eosinofilia y síntomas sistémicos, anomalías en el hepatograma y deterioro de la función renal ocurridos dentro de las 8 primeras semanas de iniciado el tratamiento92-93. La frecuencia de esta complicación es baja (1 cada 70 000 usuarios). La Agencia Europea de Medicamentos (EMA), mediante su Comité de Farmacovigilancia para el Seguimiento de Riesgos (PRAC), detectó un incremento de eventos adversos cardíacos en 7 500 tratados con ranelato de estroncio (RSr) e incluidos en los estudios aleatorizados que demostraron la efectividad de la droga para la reducción de fracturas. El riesgo relativo para infarto de miocardio fue 1.6 (IC 95% 1.1-2.6). Ello determinó la modificación de las recomendaciones para el uso. El RSr no debería indicarse en sujetos con antecedentes de insuficiencia arterial coronaria o periférica, o de insuficiencia cardíaca, o de accidente cerebrovascular, o con hipertensión arterial mal controlada94. Estas recomendaciones han sido también adoptadas por la ANMAT (Grado B). Teriparatida (TPTD) Los efectos adversos son mareos, calambres en piernas, rubor en el sitio de inyección, cefalea, náuseas, artralgias, mialgias, letargia y debilidad95. Si bien en los ensayos clínicos fue frecuente la hipercalcemia transitoria inmediatamente luego de la aplicación, fue sostenida en el tiempo solo en un 3%95. En estos casos se debería bajar el aporte de calcio, y de persistir deberá interrumpirse el uso de TPTD136. Estudios en roedores demostraron que la administración de TPTD a altas dosis se asoció a sarcoma osteogénico, siendo este efecto dependiente de la dosis y la duración del tratamiento95, 96. Sin embargo, en la vigilancia postventa en más de 3 millones de prescripciones, no se detectaron casos de osteosarcoma. No se recomienda administrar TPTD en pacientes con antecedentes de exposición a radiación, enfermedad de Paget ósea, elevación de fosfatasa alcalina de causa desconocida, adultos con epífisis aún abiertas o niños, ya que en estos casos estaría aumentada la posibilidad de desarrollar un osteosarcoma95. Es particularmente importante, antes de iniciar tratamiento, descartar la presencia de hiperparatiroidismo primario o secundario, tumores malignos óseos primarios o metastásicos y mieloma múltiple95. Denosumab El estudio FREEDOM es el que aportó datos más consistentes acerca de la seguridad de este fármaco97.La incidencia de eventos adversos totales, así como de eventos graves, y la frecuencia de infecciones, malignidad y enfermedad cardiovascular fue similar entre Dmab y placebo97. No se describieron reacciones en el sitio de inyección ni síntomas postaplicación. La mortalidad entre ambos grupos no registró diferencias97. La erupción cutánea fue más común en el tratamiento con Dmab (3%) que con placebo (1%). Los casos de celulitis que requirieron hospitalización (no relacionados con el sitio de la inyección), ocurrieron en 12 pacientes del grupo Dmab y en un paciente del grupo placebo. La incidencia de celulitis no se incrementó con la terapia a largo plazo ni en los pacientes que hicieron el paso de placebo a Dmab. La insuficiencia renal no es contraindicación, ni se requieren ajustes de dosis, ya que el fármaco se elimina a través del sistema reticuloendotelial. Debe asegurarse siempre un adecuado aporte de calcio y vitamina D, independientemente de si los enfermos están en hemodiálisis, ya que en ambos casos tienen una tendencia a presentar mayor riesgo de hipocalcemia99 (Grado B). Recientemente, un grupo suizo ha publicado una casuística de 3 pacientes con una o varias fracturas vertebrales espontáneas graves luego de suspender el tratamiento con Dmab. Este reporte nos lleva a pensar que podría ser aconsejable continuar con un bifosfonato o con raloxifeno, para evitar el efecto rebote de la discontinuación del Dmab; sin embargo, aún no hay datos disponibles que avalen esta hipótesis. Por otra parte habría que replantearse cuál es la duración ideal del tratamiento con Dmab100. La responsabilidad del médico tratante y de quienes en forma subrogante regulan su actividad profesional en los diferentes ámbitos, es exclusivamente de quien(es) esté(n) implicado(s) en su aplicación y no de los profesionales y sociedades científicas que consensuaron y redactaron estas Guías.
TBS (Trabecular Bone Score) El TBS es un índice de textura en escala de grises que evalúa la microarquitectura ósea a partir de imágenes densitométricas obtenidas por DXA en columna lumbar. Se efectúa a través de un software integrado al densitómetro, que permitiría estimar riesgo de fractura. El TBS puede ser aplicado sobre una densitometría de columna lumbar de reciente adquisición o previamente adquirida13, 14. Los valores altos de TBS reflejan una microarquitectura densa, que hay buena conectividad y que están disminuidos los espacios intertrabeculares, mientras que valores de TBS bajos implican una arquitectura ósea de mala calidad, baja conectividad y amplios espacios intertrabeculares15. El TBS permite predecir fracturas independientemente de la DMO (Grado C). Los pacientes en el tercilo más bajo de TBS presentan un riesgo de fractura más alto, independientemente del valor de DMO. La combinación de DMO y TBS mejora la valoración del riesgo de fractura sobre todo en aquellos pacientes con T-score en rango de osteopenia. También se ha demostrado que el TBS es un predictor significativo de fracturas independiente del cálculo de riesgo de fractura estimado por FRAX (Grado B). El TBS se asocia con el riesgo de fractura por osteoporosis en mujeres posmenopáusicas con diabetes mellitus de tipo 216, 17 (Grado C). El TBS no debe ser usado como única herramienta para determinar recomendaciones de tratamiento en la práctica clínica (Grado C).
Los valores del estudio de validez y sus IC 95% para la utilización del instrumento para clasificar a los sujetos como BMO frente a N, tomando como referente las DXA de columna y cadera se encuentran expuestos en la tabla 4.
Con respecto al uso del PIXI como discriminador de BMO encontramos una precisión del 73% si establecemos como patrón la DXA de columna y del 75% cuando utilizamos como patrón la DXA de cadera. La sensibilidad estimada fue mayor si comparamos la clasificación obtenida por DXA de cadera (94%) que respecto de cuando lo hacemos con referencia a la de columna (82%). La especificidad observada fue semejante para ambos referentes, 57,7% y 57,9% respectivamente.
El valor predictivo positivo observado fue mayor para la predicción de BMO en referencia al DXA de columna (76%) con respecto a la comparación con la DXA de cadera (67,2%). La probabilidad de que una mujer con resultado negativo (N) se encuentre realmente normal según DXA de cadera fue del 91%.
Las estimaciones del estudio de validez para la utilización del instrumento para clasificar a los sujetos como OP frente a no OP, tomando como referente las DXA de columna y cadera se encuentran expuestas en la tabla 5.
En cuanto al uso de los resultados del PIXI en calcáneo, como discriminador de OP, no se observan diferencias entre las precisiones estimadas para DXA de columna y de cadera.
La sensibilidad estimada para el PIXI fue mayor cuando se utilizó como patrón la DXA de cadera (83,3%), mientras que los datos de especificidad fueron al comparar con los dos estándares de 75,6% para DXA de columna y del 72,34%, para DXA de cadera.
El valor predictivo positivo observado fue mayor en referencia al DXA de columna (33%) que para la discriminación de OP en cadera (16%). La probabilidad de que una mujer con resultado negativo (no OP) esté clasificada en esta categoría con DXA de columna y cadera fue del 90% y del 98,5%, respectivamente.
1. ¿Qué sitios son recomendados para medición de densidad ósea? ¿Cuándo indicar cada sitio?
Se recomienda medir la densidad ósea en la columna lumbar (los cuerpos vertebrales de L1 a L4) en proyección anteroposterior y ambas caderas (cuello femoral y/o cadera total) en todos los pacientes para diagnóstico de osteoporosis (Recomendación, GRADE 1)1,6.
Deben ser excluidas las vértebras con secuelas de fractura o lesión focal y/o las que tengan más de 1 desviación estándar de diferencia con el resto del segmento. Si no se pueden analizar al menos dos vértebras contiguas, el estudio lumbar no es valorable. En el estudio de caderas se puede medir cuello femoral, cadera total, Ward, trocánter. Se recomienda usar sólo cuello de fémur y/o cadera total e idealmente de ambos lados. Serán descartadas las caderas con secuelas de fractura, lesión focal o prótesis. El valor determinante es el más bajo de los dos sitios.
No se recomienda usar el valor de “cadera bilateral promedio” para diagnóstico. Se sugiere usar este sitio para monitoreo de tratamiento, aunque en casos de asimetría de densidad entre ambas caderas se sugiere realizar seguimiento individualizado (Recomendación, GRADE 1)6.
No se recomienda usar otras regiones de interés de la cadera incluyendo el área de Ward o el trocánter para diagnóstico ni para seguimiento, por su gran variabilidad (Recomendación, GRADE 1)1,6.
Se recomienda la medición en antebrazo. En este sitio se puede medir radio ultradistal, distal, 33% o 1/3 y cúbito. Para efectos de diagnóstico sólo se utiliza radio 33% en antebrazo no dominante. Esta medición es útil en situaciones específicas como hiperparatiroidismo, situaciones que dificultan una adecuada obtención de valores de densidad en columna y/o caderas (por ejemplo prótesis, osteosíntesis, artrosis, obesidad mórbida, etc) (Recomendación, GRADE 1)6.
2. ¿Qué es una adecuada calidad de medición desde el punto de vista del médico que lo interpreta?
La calidad de la medición dependerá de factores dependientes del equipo (ver Técnica densitométrica), del paciente y de la imagen obtenida.
Se recomienda una adecuada posición en la camilla del paciente, para obtener imágenes confiables (Recomendación, GRADE 1)5.
En el estudio de columna lumbar anteroposterior, el paciente se sitúa en decúbito supino con las rodillas flexionadas sobre un soporte que reduce la lordosis y acerca la columna a la mesa de exploración y debe estar recta y centrada. El campo de visión debe incluir 1-2 cm por encima y por debajo del área que se va a analizar (entre vértebra T12 y L5, visualizando el margen superior de las crestas ilíacas). En el estudio de cadera, el paciente se coloca en decúbito supino con la pierna ligeramente en abducción para mantener recto el eje femoral, y en rotación interna (15-30°), de manera que, en la imagen adquirida, el trocánter menor no sea visible. Al situar la región de interés para medir cuello femoral, esta no debe abarcar la superposición de la rama isquiopubiana ni el trocánter mayor. Para antebrazo, el paciente se sienta al lado de la mesa con el antebrazo apoyado en ella, con la mano en pronación y sujeta con una banda. En este sitio, el área de análisis se sitúa en la región distal del radio, específicamente radio 33%4.
El software permite adquisición y delimitación automática de las áreas de interés y rebordes óseos, pero también permite el procesamiento manual de las imágenes que puede corregir algunos errores sobretodo de las de limitaciones. La información básica aportada al equipo como edad, peso, talla, género, etnia, deben ser correctas ya que pueden inducir a error en los resultados obtenidos. El posicionamiento correcto en la camilla que se obtiene con ayuda del sistema óptico del equipo. El operador deberá verificar que se cumplan los estándares de aceptación del equipo3,4.
El FRAX es una herramienta que integra una serie de factores de riesgo clínicos, pudiendo o no incorporar DMO de cuello femoral, para calcular la probabilidad de fractura osteoporótica mayor (columna, antebrazo, húmero o cadera) o de cadera a 10 años1,11. Su uso sin DO permite seleccionar a pacientes a quienes solicitar el examen (umbral diagnóstico) y con DO determina los pacientes a tratar según estimación de riesgo de fractura (umbral de tratamiento). Lo ideal es utilizar umbrales basados en población local8.
Se recomienda utilizar el score FRAX como herramienta de tamizaje en mujeres posmenopáusicas y hombres mayores de 50 años (Consenso, Grado C).
Se recomienda definir osteoporosis densitométrica, cuando hay un T-score igual o menor a −2,5 en columna lumbar, cuello femoral, cadera total y/o radio 33%, es decir, densidad mineral ósea igual o bajo 2,5 desviaciones estándar del valor para una población joven. La medición del radio 33% se reserva solo para cuándo la DMO no puede ser medida o no es interpretable en columna o cadera, y en casos de hiperparatiroidismo primario y secundario (Recomendación, GRADE 1)1,6,17.
Se sugiere definir osteoporosis clínica ante la presencia de fracturas por fragilidad, en ausencia de otra enfermedad metabólica ósea, en columna, cadera o cuello femoral, en una mujer posmenopáusica u hombre mayor de 50 años independiente del resultado de la densitometría ósea.(Consenso, grado C).
No hubo consenso a favor ni en contra, en definir osteoporosis en presencia de fracturas por fragilidad en húmero proximal, pelvis y antebrazo distal asociado a osteopenia1,10.
Se sugiere para calcular el T-score, tanto de mujeres como de hombres, utilizar como referencia una población femenina entre 20-29 años, caucásica (NHANES III) (Consenso, grado B)18.
Se recomienda fuertemente para calcular el Z-score utilizar como referencia la población específica ajustada por edad, sexo y etnia (Consenso, grado U)18.
Se recomienda utilizar el T-score para informar la densidad mineral ósea de mujeres posmenopáusicas y hombres mayores de 50 años; se recomienda utilizar el Z-score para informar la densidad mineral ósea de niños, mujeres premenopáusicas y hombres menores de 50 años (Recomendación, GRADE 1)6.
Un valor Z inferior a −2,0 indica una “densidad mineral ósea baja para la edad”, sin embargo, el criterio densitométrico aislado no debe ser usado para diagnóstico de osteoporosis en estas poblaciones y debe asociarse a evaluación clínica.
La osteoporosis es una patología frecuente, a menudo silente, e implica un riesgo aumentado de fracturas con mínimo trauma. Esta patología constituye un problema de salud pública, dado su prevalencia y los costos asociados. A nivel global se ha estimado que aproximadamente la mitad de las mujeres mayores de 50 años y 1 de cada 5 hombres, sufrirán una fractura osteoporótica a lo largo de su vida1.
La densitometría ósea (DO) permite la medición de la densidad mineral ósea (DMO) en diferentes partes del esqueleto, con el objetivo de realizar el diagnóstico de osteoporosis, predecir el riesgo de fractura, tomar decisiones terapéuticas y evaluar la respuesta a tratamiento. Es considerada el gold standard para diagnosticar osteoporosis con muy buena exactitud (ROC 0,65-0,9) y precisión (1-2%), siendo aprobado para su uso en el año 1988 por organismos internacionales2,3.
Existen diferentes métodos de evaluación de la DMO, como la absorciometría de doble energía de rayos X (DXA), el más usado, tomografía computada de alta resolución (QCT), ultrasonido cuantitativo (QUS), entre otros. El principio básico de la tecnología DXA es la medición de tejidos vivos a través de un haz de rayos X de dos niveles de energía diferentes, lo que dependerá de los tejidos atravesados y de la energía del haz de radiación, siendo detectados por un sensor ubicado en el extremo opuesto del paciente. Los sistemas DXA consideran dos tipos de tejidos: hueso y tejidos blandos. La intensidad residual del haz de rayos X medida en el detector, se compara con la densidad conocida de los valores de referencia del equipo. Los resultados se expresan en masa por unidad de área (g/cm2), que se denomina densidad areal (Figura 1)4,5.
Figura 1 DXA (Absorciometría de Doble energía de rayos X).
En el procesamiento del examen con el equipo DXA se reconstruyen las imágenes radiológicas de los sitios explorados. En estas se delimitan las áreas de interés (ROI, region of interest), y se calcula la densidad areal. Este valor se compara contra una base de datos normalizada, que actualmente es NHANES III (National Health and Nutrition Examination Survey III), comparando al paciente con sujetos del mismo sexo y etnia, separadamente por la misma edad (Z-score) y por la edad en que se obtiene la masa ósea máxima (T-score)6.
La DO tiende a ser erróneamente considerada como una técnica rutinaria y automatizada. Sin embargo, requiere una indicación apropiada, metodología cuidadosa e interpretación precisa, lo cual sólo es posible con la adecuada formación e interacción entre los encargados de la realización e informe del examen y médicos clínicos que los solicitan4. La Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes (SOCHED) ha convocado a expertos nacionales con el fin de redactar un documento de consenso para el uso correcto de densitometría ósea en el diagnóstico de pacientes adultos adaptado a la realidad nacional y que esperamos sea de ayuda para los médicos y tecnólogos médicos que se enfrentan con esta herramienta diagnóstica.
